Гранулема

Гранулема – это локальное воспалительное образование, которое формируется в глубине тканей в ответ на длительное раздражение или повреждение. По сути, это очаг из скопления иммунных клеток, окружающих инородный материал, микроорганизм или участок собственного измененного вещества. Такое заболевание относится к группе гранулематозного воспаления и может протекать как изолированно, так и быть проявлением системной болезни. Внешне гранулема на коже нередко выглядит в виде узелков или пятна, а во внутренних органах определяется только при обследовании.

История заболевания

Первые описания структур, напоминающих гранулемы, встречаются в трудах патологоанатомов XIX века, изучавших туберкулез и сифилис. Тогда врачи заметили, что при одних инфекциях в органах образуется характерный очаг из особых клеток, отличающийся от обычного острого воспаления. Позднее был введен термин "гранулематозное воспаление", подчеркивающий особый тип иммунного ответа.

С развитием микроскопии и иммуногистохимии стало понятно, что гранулема является сложным динамическим процессом, где участвуют лимфоциты, макрофаги, гигантские клетки и фибробласты. Сегодня такие очаги находят не только при инфекциях, но и при аутоиммунных болезнях, реакции на инородные тела, опухолевых патологиях, что требует точной диагностики и дифференцированного подхода к лечению.

Классификация и стадии развития

Разнообразие гранулематозных реакций обусловлено причинами, типом повреждающего агента и особенностями иммунного ответа организма. Для удобства клиницистов существует несколько классификаций, которые помогают описать заболевание, спрогнозировать его течение и подобрать оптимальные методы терапии. Важную роль играет локализация очага, его размер, морфологическое строение и связь с окружающими тканями.

В патологии выделяют стадии развития гранулемы: активация макрофагов, формирование узла, фиброз и, иногда, кальцификация. На ранних этапах образование может быть небольшой и выявляться случайно, а по мере прогрессирования процесс приводит к изменению структуры органа и появлению выраженных симптомов.

По количеству: говорят об одиночных и множественных гранулемах. Одиночное образование чаще представляет собой реакцию на локальное повреждение или инородное тело. Множественные очаги в легких, печени, лимфоузлах могут указывать на системную болезнь или генерализованную инфекцию.

По механизму развития: различают иммунные гранулемы, возникающие при активации Т-лимфоцитов (например, при саркоидозе, туберкулезе), и неиммунные, связанные с реакцией на инородные частицы, импланты, швы.

По локализации: гранулема может располагаться в дерме и гиподерме кожи, во внутренних органах, костях, мягких тканях, лимфоузлах, молочной железе, полости рта, корнях зубов. От места расположения зависят и клинические симптомы, и выбор методов лечения.

По морфологическим признакам: выделяют эпителиоидные, гигантоклеточные, некротизирующие и не некротизирующие образования. Наличие или отсутствие некроза, тип гигантских клеток, выраженность фиброза помогают уточнить причины и связать заболевание с конкретной нозологией.

Основные виды гранулематозного воспаления включают несколько клинически значимых вариантов:

• Кольцевидные гранулемы характеризуются очагами на коже в виде кольца или дуги, иногда их описывают как кольцевидная гранулема кистей или стоп. 
• Срединные гранулемы Стюарта локализуются в области лица и носоглотки, сопровождаются деструкцией мягких тканей и требуют тщательного исключения лимфом. 
• Мигрирующие гранулемы проявляются перемещающимися очагами в дерме или легких, что связано с особенностями иммунного ответа. 
• Пиогенные гранулемы выглядят как ярко-красные кровоточащие узелки на коже или слизистых, а сосудистые гранулемы связаны с разрастанием капилляров.

Гигантоклеточные гранулемы отличаются наличием крупный многоядерных клеток, нередко встречаются в костях челюстей и мягких тканях. Лимфатические гранулемы формируются в лимфоузлах при различных инфекциях и иммунных болезнях. 

Телеангиэктатические гранулемы напоминают сосудистые образования, но при морфологическом анализе выявляются элементы гранулематозного воспаления. В отдельную группу относят такие состояния, как эозинофильная гранулема, гранулема молочной железы, гранулема на коже при хронических инфекциях.

Симптомы заболевания

Клинические симптомы зависят от локализации, размеров и характера образования. При поверхностном расположении на коже или слизистых гранулема заметна визуально: появляется небольшой узелок, бляшка или пятно, которое может изменять окраску, размер, иногда изъязвляться или кровоточить. 

Пиогенная гранулема чаще выглядит как яркий полушаровидный узел на ножке, иногда с корочкой на верхушки.

Если гранулема формируется во внутренних органах, на первый план выходят общие жалобы: утомляемость, одышка, кашель, дискомфорт в животе, изменения стула, лихорадка. При легочном гранулематозном процессе появляются кашель и одышка, при поражении печени – тяжесть под правым ребром, кожный зуд. Зубная гранулема дает ноющую боль, реакцию на горячее и холодное, неприятный запах изо рта.

Часть образований долго протекает бессимптомно, и заболевание выявляется случайно при рентгенографии или УЗИ. Именно поэтому даже небольшой очаг требует оценки специалиста, чтобы не пропустить системную болезнь или серьезную инфекцию.

Причины развития

Причины формирования гранулем разнообразны, но большинство связано с длительным воздействием агента, который организм не может быстро удалить. Часто таким фактором становятся инфекции – туберкулез, атипичные микобактерии, грибковые поражения, паразитозы. В этих ситуациях гранулематозное воспаление помогает ограничить распространение патогена, но сам очаг сохраняется долго и поддерживает хроническое течение.

Немаловажную роль играет реакция на инородные тела: шовный материал, татуировочные пигменты, косметические филлеры, частицы металла или стекла. Вокруг них образуется плотная гранулема, в которой макрофаги и гигантские клетки окружают и изолируют чужеродный материал.

Отдельно рассматривают автоиммунные и системные болезни, такие как саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, воспалительные заболевания кишечника. В этих случаях гранулема является частью общего иммунного нарушения и возникает в разных органах одновременно. Реже причиной служат реакции на лекарственные препараты, опухолевые патологии, наследственные дефекты иммунитета.

Этапы развития заболевания

Формирование гранулемы проходит несколько последовательных стадий: 

На первом этапе в очаг повреждения приходят моноциты и макрофаги, активируются Т-лимфоциты, запускается воспалительный процесс. Если агент не удается удалить, макрофаги трансформируются в эпителиоидные и гигантские клетки, формируя плотный узел.

На втором этапе вокруг центральной зоны воспаления нарастает вал из лимфоцитов, затем откладывается коллаген, что делает образование более плотным. В зависимости от причин в центре может развиваться некроз или сохраняться жизнеспособные клетки.

Заключительная стадия связана с фиброзом и, иногда, кальцификацией. Очаг становится менее активным, но при воздействии новых факторов или ослаблении иммунитета процесс может реактивироваться. При некоторых вариантах, например при кольцевидная гранулема, возможна частичная регрессия без рубцевания, тогда как при гранулеме молочной железы фиброз выражен сильнее и способен деформировать орган.

Осложнения

Осложнения зависят от размеров и расположения образования, а также от того, какое основное заболевание стоит за гранулематозным процессом. Крупные очаги в легких нарушают вентиляцию, способствуют развитию дыхательной недостаточности, усиливают риск вторичных инфекций. В печени и желчевыводящих путях гранулемы могут приводить к холестазу и нарушению обмена веществ.

При расположении в костях и суставах гранулематозное воспаление вызывает боль, деформацию, патологические переломы. Длительно существующая гранулема на коже склонна к изъязвлению и вторичному инфицированию, что ухудшает заживление. В редких случаях хроническое воспаление служит фоном для развития неопластических патологий, поэтому наблюдение у врача остается обязательным.

Диагностика гранулемы

Точная диагностика включает клинический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Врач оценивает характер жалоб, давность симптомов, возможные контакты с инфекциями, перенесенные болезни, травмы и операции. При поверхностных очагах проводится дерматоскопия, при подозрении на гранулему молочной железы назначается маммография и УЗИ.

Ключевым этапом остается морфологическое исследование фрагмента тканей – биопсия. Под микроскопом патоморфолог оценивает строение клеток, наличие некроза, сосудистых изменений, тип гигантских элементов. Это позволяет отличить эозинофильная гранулема от опухоли, туберкулезный очаг от саркоидного и принять решение о дальнейшей тактике.

Дополнительно применяют серологические тесты, ПЦР-методы для поиска возбудителей, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Совокупность данных диагностики помогает установить, является ли гранулема частью системной болезни, изолированным посттравматическим образованием или проявлением конкретной инфекции.

Лечение гранулемы

Лечение зависит от причин, локализации и активности процесса. При инфекционном происхождении назначаются антибактериальные, противотуберкулезные, противогрибковые препараты в соответствии с клиническими рекомендациями. В таких случаях основная цель – эрадикация возбудителя, после чего гранулема чаще уменьшается или замещается рубцом.

При аутоиммунных и системных болезнях применяют глюкокортикостероиды и другие иммуносупрессоры, уменьшающие воспалительное образование и активность иммунной системы. Для некоторых разновидностей, например для кольцевидной гранулемы, возможна местная терапия мазями, инъекциями кортикостероидов в очаг, фототерапия.

Хирургическое удаление гранулемы рассматривается, когда очаг вызывает значимый косметический дефект, мешает функции органа или существует неопределенность диагноза. Так поступают при отдельных вариантах гранулемы молочной железы, объемных образованиях в полости рта, зубочелюстной области, мягких тканях конечностей. Решение о том, как лечить конкретную гранулему, принимает профильный специалист после оценки всех данных.

Восстановление

Период восстановления зависит от характера вмешательства и исходной болезни. После медикаментозной терапии пациент продолжает наблюдаться у врача, контролируются лабораторные показатели, проводится повторная визуализация очагов. При хирургическом лечении оценивается заживление раны, состояние рубца, проводится профилактика инфекций.

Для поддержания общего состояния рекомендуются щадящий режим, рациональное питание, отказ от курения и алкоголя, контроль хронических патологий. Пациенту объясняют признаки возможного рецидива или осложнений, при появлении которых нужно снова обратиться к врачу.

Мнение эксперта

Любое длительно существующее образование в тканях требует внимательного отношения. Даже небольшой узел на коже или в молочной железе не стоит расценивать как "безобидное уплотнение" без обследования. Гранулема является признаком того, что в организме идет особый иммунный процесс, и задача врача – понять, с чем он связан: с инфекцией, аутоиммунной болезнью, реакцией на инородное тело или опухолью.

Попытки лечить такие очаги самостоятельно, используя только мази или народные средства, могут привести к потере времени. Гораздо безопаснее пройти диагностику, уточнить причины и получить план лечения, основанный на принципах доказательной медицины.

Профилактика

Специфической профилактики для всех гранулем не существует, однако ряд мер снижает риск их формирования. Сюда относятся своевременное выявление и терапия хронических инфекций, контроль туберкулеза, осторожное использование имплантов и инъекционных косметических процедур. Важно соблюдать правила асептики при операциях и стоматологических вмешательствах, чтобы уменьшить вероятность реакций на шовный материал и инфекций.

Людям с аутоиммунными и системными болезнями следует регулярно наблюдаться у профильных специалистов, не прекращать назначенную терапию без согласования и сообщать врачу о появлении новых узелков или уплотнений. Внимательное отношение к изменению самочувствия помогает выявить гранулематозное заболевание на ранней стадии и вовремя начать лечение.

Вопрос-ответ

Чем опасны гранулемы?

Опасность гранулем связана не только с самим узлом, но и с болезнью, которая стоит за ним. Очаг может нарушать функцию органа, деформировать ткани, служить источником постоянного воспаления и присоединения инфекций. Дополнительно некоторые гранулематозные процессы сопровождаются системными проявлениями, поэтому без обследования нельзя заранее сказать, насколько безопасна конкретная гранулема.

Что такое гранулема мягких тканей?

Гранулема мягких тканей – это локальное образование в мышцах, подкожной клетчатке, связках или фасциях, состоящее из особых иммунных клеток. Она может образоваться в результате травмы, попадания инородного тела, инфекции или системной болезни. Чаще всего выглядит как плотный узелок или уплотнение, иногда болезненное при надавливании, и требует осмотра специалиста.

Являются ли гранулемы опухолью?

По своей сути гранулема не является опухолью: это очаг воспалительного происхождения, сформированный иммунными клетками. Однако по виду и по данным визуализации некоторые образования могут напоминать опухолевый узел, поэтому окончательный вывод делает патоморфолог после исследования биопсийного материала. Именно по этой причине при сомнительных находках врачи нередко рекомендуют биопсию и, при необходимости, последующее удаление гранулемы.

Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению гранулематозных заболеваний мягких тканей и внутренних органов. Минздрав РФ, 2021.
• Справочник по патологической анатомии под ред. Ковалева А.В. Раздел "Гранулематозные воспаления". Москва, 2020.
• Руководство по дерматологии и венерологии под ред. Самсонова В.А. Раздел "Кольцевидная и пиогенная гранулема". Санкт Петербург, 2018.